病历档案数据标准化探索—以心内科临床诊断名称同义词表构建为例

doi:10.16065/j.cnki.issn1002-1620.2023.05.014

档案学研究

2023, Vol. 37

Issue (5): 115-123 DOI: 10.16065/j.cnki.issn1002-1620.2023.05.014

档案资源开发

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病历档案数据标准化探索—以心内科临床诊断名称同义词表构建为例

王熹¹,聂曼影¹,刘爱民²

1 国家档案局档案科学技术研究所北京 100050
2 北京协和医院北京 100730

Exploration on Data Standardization of Medical Records: Establishment of Synonym Table of Cardiology Clinical Diagnosis Terms as an Example

WANG Xi¹,NIE Manying¹,LIU Aimin²

1 The Institution of Scientific and Technical Research on Archives, Beijing 100050
2 Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730

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摘要:

病历档案中临床诊断名称和ICD编码的准确性对医疗质量评价和医保支付至关重要。本文分析了影响临床诊断名称和ICD编码准确性的现实问题，提出了构建临床诊断名称同义词表这一解决方案。文章进一步介绍了临床诊断名称同义词表的编制方法，并从心内科入手，编制了心内科临床诊断名称同义词表，同时与多版本ICD编码进行了映射。文章提出的解决方案为提升病历档案数据质量，从源头上实现病历档案数据的标准化以及促进病历档案数据利用提供了一种工具。

关键词 ：病历档案, 数据, 标准化, 同义词表, 档案利用

Abstract：

The accuracy of clinical diagnosis terms and ICD codes in medical records is significantly important to the evaluation of medical quality and medical insurance payment. In this paper the authors analyzed the situation and problems affecting the accuracy of clinical diagnosis terms and ICD codes and proposed to establish a synonym table of clinical diagnosis terms as a consequent solution. In this paper, the method for establishing a synonym table of clinical diagnosis terms was described, a synonym table of cardiology clinical diagnosis terms, which mapped with multiple ICD standards, was established. The synonym table could be used as a tool for enhancing the data quality of, realizing from the source the data standardization of, and boosting access to the medical records.

Key words： medical record data standardization synonym table archival access

出版日期: 2023-10-28

通讯作者: 刘爱民

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王熹, 聂曼影, 刘爱民. 病历档案数据标准化探索—以心内科临床诊断名称同义词表构建为例[J]. 档案学研究, 2023, 37(5): 115-123.
WANG Xi, NIE Manying, LIU Aimin. Exploration on Data Standardization of Medical Records: Establishment of Synonym Table of Cardiology Clinical Diagnosis Terms as an Example. Archives Science Study, 2023, 37(5): 115-123.

链接本文:

https://journal12.magtechjournal.com/Jwk_dax/CN/10.16065/j.cnki.issn1002-1620.2023.05.014 或 https://journal12.magtechjournal.com/Jwk_dax/CN/Y2023/V37/I5/115

[1]	国家档案局关于印发《国家基本专业档案目录(第一批)》的通知[EB/OL]. [2023-04-06]. https://www.saac.gov.cn/daj/tzgg/201110/30c616a02615425dbbe8b5a3ce2fddec.shtml.
[2]	人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见[EB/OL]. [2023-04-06]. http://www.mohrss.gov.cn/wap/zc/zcwj/201607/t20160705_242949.html.
[3]	[5]国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见[EB/OL]. [2023-04-06]. http://www.gov.cn/gongbao/content/2019/content_5366476.htm.
[4]	[6]国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范[EB/OL]. [2023-04-06]. http://www.nhsa.gov.cn/module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=a3cbb51dc6354dd4b6a5ab09bec18121.pdf.
[7]	[8] BOWMAN, SUE E. Coordination of SNOMED-CT and ICD-10:Getting the most out of electronic health record systems[EB/OL]. [2023-04-06]. https://library.ahima.org/doc?oid=106578.
[9]	商涛, 程瑶, 陈禄明, 等. 呼吸病学标准医学术语在电子病历中的使用情况调研[J]. 中国科技术语, 2021(4):53-59.
[10]	卫生部关于修订住院病案首页的通知[EB/OL]. [2023-04-06]. http://www.nhc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/47b4226ff93c4800bab61c045ddb6642.shtml.
[11]	关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知[EB/OL]. [2022-03-29]. http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=b8323261bb8a4175a2046d2fffa93936.
[12]	国家卫生健康委办公厅关于启动2020年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知[EB/OL]. [2022-03-29]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/202006/4dd76a4ce9dc4795a53628f82acfdcf9.shtml.
[13]	国家卫生健康委办公厅关于启动2021年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知[EB/OL]. [2022-03-29]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/202106/eaf7d6ee9fa94f9c8bdfb679ccca8356.shtml.
[14]	国家医疗保障局. 关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知[EB/OL]. [2023-04-06]. http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/27/art_37_1435.html.
[15]	柳剑, 赵太宏, 肖雨龙. 规范疾病诊断名称的必要性[J]. 中国病案, 2017(12):23-25.
[16]	刘爱民. 病案信息学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014:132.
[17]	张睿, 陈薇, 杨豪, 等. 医学术语集的中文同义词富集方案[J]. 中华医学图书情报杂志, 2021(2):25-32.
[18]	杨威. 我国医学名词现状及发展分析[J]. 中国卫生标准管理, 2018(1):1-4.
[19]	张忻怡, 谢明. 临床常用疾病诊断编码库的构建与思考[J]. 中国卫生质量管理, 2020(1):66-69.
[20]	褚丹奇, 宋磊, 李莹. 基于ICD标准的临床诊断、手术与操作编码系统的设计与应用[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2013(5):444-447.
[21]	汤洁芬, 张淑娟, 苏韶生. 基于电子病历平台,建立以ICD-10为基础的临床诊断字典库的应用研究[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2011(6):37-38,55.
[22]	柯莉, 林伟研, 刘养奇, 等. 临床疾病诊断字典库的应用研究[J]. 中国数字医学, 2019(6):81-83.
[23]	江圣洁, 徐立宇. 杭州市某妇产科医院建立疾病诊断别名库的实践和评价[J]. 医学与社会, 2015(10):75-76.
[24]	刘婕. 规范诊断书写提升DRGs数据质量[J]. 中国病案, 2014(3):16-17.
[25]	范俊叶, 彭新兰, 韩琪, 等. 对医师进行ICD相关知识培训的探讨[J]. 中国病案, 2012(1):59-61.
[26]	吴良明. 临床诊断命名中经常出现的问题[J]. 江苏卫生事业管理, 2000(5):46-48.
[27]	梁春玲, 苏滔凤. 某三甲医院病案首页由医生编码的工作模式探索[J]. 现代医院, 2018(9):1283-1285.
[28]	万梅. 医学术语中的同义现象及存在原因分析[J]. 中国科技术语, 2019(4):19-23.
[29]	杨兴宇, 王贺男, 于丽华, 等. 《中国临床疾病诊断规范术语集》的临床应用与实践[J]. 中国卫生经济, 2021(4):27-29.

[1]	王从容, 王协舟. 国家档案馆档案利用服务的行为性质及法律规制研究[J]. 档案学研究, 2024, 38(5): 80-89.
[2]	王兴广. 我国档案出境安全监管的现状、困境与策略[J]. 档案学研究, 2024, 38(4): 57-67.
[3]	李宗富, 姜爱玲. 档案数据治理的伦理审视：内蕴、风险与路径[J]. 档案学研究, 2024, 38(4): 4-11.
[4]	苗运卫. 国有档案公布权争议的理论回应与规范调适[J]. 档案学研究, 2024, 38(4): 49-56.
[5]	程结晶, 王璞钰. 全生命周期视域下口述历史档案元数据建设研究—基于OHA《口述历史元数据与描述》的解析[J]. 档案学研究, 2024, 38(4): 77-86.
[6]	吕元智. 面向多元化利用场景的档案资源数据化组织研究[J]. 档案学研究, 2024, 38(4): 68-76.
[7]	金波, 杨鹏. 档案数据治理赋能的思维意象与行动具象[J]. 档案学研究, 2024, 38(3): 4-12.
[8]	陈烨,王阳,徐亚兰,王晓. 电子健康档案数据分类分级研究[J]. 档案学研究, 2024, 38(3): 119-128.
[9]	俞佳,江若飞. 大数据时代行业档案数据管理研究—以铁路档案数据为例[J]. 档案学研究, 2024, 38(3): 129-134.
[10]	肖秋会, 张博闻. 新《档案法》视域下公民档案利用权利救济路径研究[J]. 档案学研究, 2024, 38(3): 46-53.
[11]	何芮, 杜琳琳, 安小米. 档案国际标准化工作：概况、趋势与经验启示[J]. 档案学研究, 2024, 38(3): 64-68.
[12]	安新宇, 钱毅. 基于U型曲线理论的数据档案化模式构建研究[J]. 档案学研究, 2024, 38(2): 106-115.
[13]	赵生辉, 闵冬元. 数据态档案叙事：原理、方法与实证[J]. 档案学研究, 2024, 38(2): 116-125.
[14]	宋帆帆, 苏君华. 数智驱动下档案公共服务价值共创：价值、模式与路径[J]. 档案学研究, 2024, 38(2): 30-37.
[15]	李海涛, 张俊杰, 陈思伶, 张可, 边越, 金晓霞, 陈涛. 红色档案的组织及开发研究—以广州市红色建筑照片档案为例[J]. 档案学研究, 2024, 38(2): 82-90.

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